Управления рисками

26 февраля 2013 г. в Киеве состоялся семинар-практикум «Управления рисками», организованный компанией «УкрМедСерт», который провела Елена Матвеева, директор департамента послерегистрационного надзора ГП «ГЭЦ МЗ Украины» (далее — ГЭЦ).

Открывая семинар, Елена Матвеева акцентировала внимание участников на том, что одним из важных и новых направлений фармаконадзора является управление рисками. Последнее подразумевает необходимость и возможность раннего выявления рисков, факторов, способствующих их возникновению, а также разработка мер по изучению и минимизации рисков, связанных с приемом лекарственных средств.

Согласно украинскому законодательству осуществление фармаконадзора происходит путем привлечения к этому процессу заявителей, специалистов с медицинским и (или) фармацевтическим образованием всех учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности; пациентов и организации, защищающие права пациентов. Основными методами получения информации о безопасности препарата в пострегистрационный период являются пассивный надзор (спонтанные сообщения о побочных реакциях), активный надзор (мониторинг побочных реакций лекарственных средств в стационарах, аптечных учреждениях), а также пострегистрационные исследования по безопасности.

Основным документом, регулирующим осуществление фармаконадзора в Украине, является приказ Министерства здравоохранения Украины от 27.12.2006 г. № 898 «Об утверждении Порядка осуществления надзора за побочными реакциями лекарственных средств, разрешенных к медицинскому применению».

Докладчик напомнила слушателям семинара, что согласно Закону Украины «Об общегосударственной программе адаптации законодательства Украины к законодательству Европейского Союза» отечественное законодательство по фармаконадзору должно быть гармонизировано с европейским. За последние годы европейское законодательство по фармаконадзору существенно изменилось. Частично эти изменения уже нашли свое отображение в отечественных подзаконных актах, однако многое еще предстоит адаптировать и имплементировать.

Одним из направлений фармаконадзора, которое уже активно внедряется в Европе, является управление рисками. Для того чтобы лучше оценить возможные риски при применении препаратов, в июле 2012 г. представители Европейского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency — EMA), нацио­нальных регуляторных органов стран — членов ЕС и Еврокомиссии внесли изменения в действующее с 1995 г. законодательство по фармаконадзору. Также важным событием 2012 г. стал релиз EMA ряда модулей Надлежащей практики фармаконадзора (Good Pharmacovigilance Practice — GVP), которая стала правопреемником руководства «Фармаконадзор. Лекарственные препараты для человека» (Volume 9А. Pharmacovigilance. Medicinal Products for Human Use). Запланированные 16 модулей GVP предназначены для поддержки деятельности системы фармаконадзора в ЕС. В связи с представленным выше в законодательстве Украины, касающемся сферы фармаконадзора, ожидаются значительные изменения.

Основной целью изменений и дополнений в отечественное законодательство по фармаконадзору является защита здоровья населения за счет оптимизации применения лекарственных средств, в частности, путем снижения частоты и последствий возникновения побочных реакций при приеме препаратов. Для этого важно оптимизировать взаимодействие всех структур, имеющих отношение к обращению лекарственных средств, используя научные подходы при проведении анализа полученной информации, с повышением проактивности в планировании фармаконадзора и мер по минимизации рисков, связанных с применением лекарственных средств.

Докладчик отметила, что, несомненно, применение любого лекарственного средства связано с определенными рисками. Полагаясь на спонтанные сообщения, можно принимать такие экстренные регуляторные решения, как отзыв препарата с рынка, отсрочка или отказ от маркетирования. Однако принятие только радикальных решений может стать причиной уменьшения пользы фармакотерапии для целевой популяции. Такого рода решения возможны только в том случае, если соотношение польза/риск является неприемлемым или риски выходят из под контроля и становятся неуправляемыми. Очевидным является тот факт, что предупреждение возникновения неблагоприятных последствий фармакотерапии более целесообразно, чем применение мер по их устранению. Поэтому произошло смещение акцентов при осуществлении фармаконадзора в сторону управления рисками.

На сегодня законодательством Украины предусмотрено, что обязательным условием нахождения лекарственных средств на отечественном фармрынке является создание и функционирование надлежащей системы фармаконадзора в Украине, что позволяет мониторировать безопасность препаратов и определять любые изменения соотношения польза/риск. Составляющей системы фармаконадзора является система управления рисками.

Докладчик отметила, что риск — это вероятность возникновения последствия чего-то. Термин «риск» не всегда, но, как-правило, указывает на нечто негативное. В случае лекарственных средств понятие «риск» отождествляется с понятием «побочная реакция». Управлять необходимо так называемыми важными рисками, то есть теми, которые оказывают влияние на соотношение польза/риск, увеличивая компоненту риска в этом соотношении.

Такими рисками могут быть идентифицированные, для которых существуют адекватные доказательства ассоциации неблагоприятного последствия с применением определенного лекарственного средства, а также потенциальные, то есть неблагоприятные последствия, при которых существует подозрение, гипотеза его связи с определенным лекарственным средством, но четкая ассоциация не была подтверждена.

К важным рискам также относится и отсутствующая информация. Если не управлять рисками, связанными с применением лекарственных средств, это может привести к кризису, который отразится на состоянии здоровья населения, на производителях препаратов и на регуляторных органах.

Таким образом, управление рисками является единственным способом решения проблемы после идентификации важного риска. Новый подход к управлению рисками представлен в модуле V GVP «Система управления рисками» (Risk management system), согласно которому основная цель управления рисками — это достижение максимально возможного преимущества пользы от применения препаратов над риском для каждого отдельно взятого пациента целевой группы.

Система управления рисками — это вид деятельности по фармаконадзору, направленный на идентификацию, характеристику, предотвращение или минимизацию рисков, связанных с применением лекарственного средства, включая оценку эффективности этих мероприятий (согласно приказу Министерства здравоохранения Украины от 27.12.2006 г. № 898 «Об утверждении Порядка осуществления надзора за побочными реакциями лекарственных средств, разрешенных к медицинскому применению»).

Согласно требованиям ЕС, план управления рисками обязателен для:

1) всех новых заявок;

2) для заявок на изменения в действующее регистрационное свидетельство, а именно:

• в случае выпуска новой лекарственной формы;
• изменения относительно пути введения;
• при использовании нового производственного процесса для биотехнологических лекарственных средств;
• изменения в отношении педиатрических показаний;
• другие важные изменения показаний к применению;

3) по требованию регуляторного органа, если существует риск, который может повлиять на соотношение польза/риск;

4) во время перерегистрации, если лекарственное средство уже имеет план управления рисками.

В плане управления рисками должна быть представлена оценка безопасности и эффективности лекарственного средства. При этом план управления рисками должен быть пропорционален рискам. Проведение пострегистрационных исследований по безопасности или эффективности может быть условием регистрации, что также должно быть отображено в плане управления рисками, как и результативность мероприятий по управлению рисками. С учетом того, что все процессы в фармаконадзоре должны быть прозрачными, резюме плана управления рисками должно быть опубликовано.

Существует 3 стадии управления рисками:

• характеристика полного профиля безопасности лекарственного средства;
• планирование деятельности по фармаконадзору для определения характера рисков и идентификации новых рисков, а также пополнения знаний о профиле безопасности препарата;
• планирование и внедрение мер по минимизации и снижению рисков, а также оценка их действенности.

План управления рисками имеет четкую структуру, которая была представлена участникам мероприятия в одном из докладов Е. Матвеевой. Также были охарактеризованы отличия между теперешним форматом плана управления рисками и тем, который был предложен ранее в Томе 9 А.

Докладчик охарактеризовала отличия в требованиях к формату плана управления рисками для генерических лекарственных средств по сравнению с оригинальными препаратами. Вниманию слушателей была представлена концептуальная диаграмма плана управления рисками, предусматривающая изменение активностей в сфере фармаконадзора и управления рисками в зависимости от результатов оценки соотношения польза/риск. Были представлены требования к составлению этого документа в особых ситуациях.

Основным разделом плана управления рисками, на котором базируются все активности по фармаконадзору и по минимизации рисков, является спецификация по безопасности. Исходя из того, какая информация представлена в этом разделе, происходит планирование действий по фармаконадзору и минимизации рисков.

Заявитель должен определиться, достаточно ли будет рутинного фармаконадзора или существует необходимость дополнительных мер по фармаконадзору. Какие дополнительные меры планируются заявителем, в какие термины они будут реализованы также должно быть представлено в соответствующей части плана управления рисками.

План по фармаконадзору помогает исследовать, изучить проблемы безопасности лекарственных средств, получить дополнительную информацию относительно важных рисков, включая недостающую информацию, однако он не минимизирует риски.

В плане управления рисками заявитель обосновывает и представляет, каким путем он намерен минимизировать важные риски, если таковые существуют. Для минимизации рисков в определенных ситуациях бывает достаточно рутинных мер, а иногда требуется проведение дополнительных мероприятий по минимизации рисков.

К рутинным мерам относятся: маркировка, содержание листка-вкладыша, короткой характеристики препарата, ограничение количества готовых лекарственных форм в упаковке, соответствующий правовой статус лекарственного средства.

Дополнительные меры следует предпринимать только в случае необходимости, они должны быть обоснованными, а также разработаны квалифицированными специалистами. Любые дополнительные материалы должны быть четко ориентированными на цели минимизации рисков и не сочетаться с рекламными материалами для маркетинговых кампаний.

Для лекарственных средств, которые регистрируются по централизованной процедуре, только дополнительные мероприятия, рекомендованные Фармакологическим комитетом по оценке рисков (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee — PRAC), будут включаться в планы по минимизации рисков.

При создании обучающих материалов рекомендуется консультироваться со специалистами по коммуникации, пациентами и специалистами здравоохранения по дизайну и формулировке, а также «пилотировать» материалы перед запуском. К дополнительным мерам по минимизации риска относятся проведение обучения или осуществление контроля поставок. По состоянию на сегодня в Европе эти подходы находятся на этапе разработки.

Внимание слушателей было обращено на то, что обязательно следует оценивать эффективность мероприятий по минимизации рисков и проводить в случае необходимости их коррекцию. В ходе семинара приводились примеры оценки эффективности мероприятий по управлению рисками из мировой и отечественной практики.

Между планом управления рисками и регулярно обновляемыми отчетами по безопасности (Periodic Safety Update Reports — PSUR) существует связь, это два документа по фармаконадзору, которые дополняют друг друга. Предоставление их в регуляторные органы зависит от того, на каком этапе жизненного цикла находится лекарственное средство.

В рамках мероприятия была изложена тема «Подходы к оценке соотношения польза/риск лекарственных средств». Одной из основных задач фармаконадзора является постоянная и комплексная оценка соотношения польза/риск на протяжении всего жизненного цикла препарата.

Докладчик предоставила информацию о методах оценки соотношения польза/риск, рекомендованные четвертой рабочей группой CIOMS (Женева, 1998) (Benefit-Risk Balance for Marketed Drugs: Evaluating Safety Signals. Report of CIOMS Working Group IV), а именно:

• «принцип трех»;
• количественный подход;
• TURBO (Transparent Uniform Risk/Benefit Overview)-модель.

Е. Матвеева отметила их сильные и слабые стороны и охарактеризовала методы оценки соотношения польза/риск, рекомендованные ЕМА, среди которых на сегодня наиболее приемлемыми являются качественный подход — PrOACT-URL, и многокритериальный анализ.

В связи новыми задачами и направлением в фармаконадзоре существует необходимость создания и усовершенствования методов и инструментов для оценки соотношения польза/риск, оценки эффективности мероприятий по управлению рисками, формированию эффективной коммуникации, а также кадровых ресурсов.

Подводя итоги семинара, можно сделать такие выводы:

• во многих случаях невозможно получить пользу от применения препарата без какого-либо приемлемого риска;
• лекарственное средство считается безопасным, если оно имеет «приемлемые» риски и подтвержденную пользу от применения;
• управление риском не означает его «искоренение»;
• управление рисками — единственный способ решения проблемы после идентификации важных рисков.

 Елена Матвеева,
 Светлана Щеголь

Еженедельник "Аптека"