Етика дотику

Насамперед я хочу зазначити, що в контексті цього повідомлення під словом «дотик» я маю на увазі фізичний дотик, фізичний контакт.

Наш язык богат метафорами, мы можем говорить о прикосновении взглядом, словом, мимикой ("меня тронули ваши слова, меня касается эта тема, поддерживающий взгляд, отталкивающая улыбка и т.д.). В последнее время стало модным говорить также об энергетическом воздействии и прикосновении на расстоянии. Это все, безусловно, важно при взаимодействии людей и в психотерапевтическом контакте. Я согласна, с тем, что прикосновение — это не только физический контакт (а сам физический контакт — это еще не телесная психотерапия), однако намеренно сужаю тему, чтобы быть более конкретной в освещении сложного и допускающего различные толкования вопроса.

Я выбрала для сообщения эту тему, хотя есть огромное количество других, не менее интересных, потому что:

• В последнее время появилось много исследований, в том числе психо- и нейрофизиологических, доказывающих необходимость и пользу терапевтического прикосновения в отдельных случаях.
• В последнее время становится «модным» использование телесных техник (в том числе прикосновений) в различных других психотерапевтических подходах, где психотерапевты даже не прошли специального тренинга. А ведь психотерапевт должен быть обучен не только правильному подбору типов прикосновений (мы по-разному прикасаемся в ситуации оказания поддержки, научения, провокации и пр.), он должен прийти особую супервизию и собственную телесную психотерапию для того, чтобы на себе прочувствовать, какое прикосновение является действительно приемлемым и терапевтичным, а также для того, чтобы поисследовать свою собственную реакцию на физический контакт.

К сожалению, существующие на настоящий момент Этические Кодексы психотерапевтов либо не содержат никакой информации относительно использования прикосновения в практике, либо включают в себя слишком общие (и поэтому допускающие вольности в толковании) положения. Так, например, признано, что прикосновение используется только с разрешения клиента и только в тех случаях, когда оно терапевтически полезно с точки зрения терапевта. Есть области тела, запрещенные для прикосновений (области гениталий, женской груди, сосков, анального отверстия). Идея понятна, но как применить эту идею к каждому конкретному случаю? Что в каждом конкретном случае означает «терапевтически полезно»?

«Вопрос об использовании прикосновения сложен… Эта сложность связана с тем, что прикосновение дает физический опыт и опыт отношений, и то, и другое имеет особый психологический смысл и особое культурное значение для клиента. Разбуженные прикосновением смыслы часто неосознанны и невербальны, они могут проявляться в теле и/или отношениях до того, как клиент может внятно сообщить о происходящем. Наиболее частыми примерами таких реакций являются вопросы, связанные с границами, переносом и контрпереносом . Несформулированные и „безадресные“, они могут нанести вред терапевтическим отношениям и, в конечном счете, клиенту» ( J . Phillips , Somatic tracking and the ethical use of touch , цит по: Courtenay Young , About the Ethics of Professional Touch ).

Smith предлагает следующую систематизацию видов прикосновений ( цит. по Courtenay Young ) :

• случайное, непреднамеренное прикосновение (например, неожиданное столкновение во время передвижения);
• прикосновение как маркер внимания при разговоре (например, прикосновение к ладони, колену или плечу для привлечения внимания партнера);
• социальное прикосновение (например, ритуализированное или стандартное пожатие руки или легкое объятие при приветствии или прощании);
• прикосновение как выражение терапевтического отношения (например, рука терапевта на плече клиента, когда тот переживает горе, или так называемые «родительские» жесты при регрессивной работе, такие как покачивание и т.д.);
• прикосновение как техника («прикосновение, разработанное для психотерапевтических целей и предназначенное для их достижения»);
• враждебное, агрессивное и сексуальное прикосновение — такие прикосновения считаются абсолютным табу для психотерапевтов (во всяком случае, так декларируется).

Следует отметить, что, если с 1–3 видами прикосновений все более или менее ясно, взгляды различных терапевтов на уместность, терапевтичность и этичность использования 4 и 5 вида могут расходиться, причем кардинальным образом. Здесь многое зависит от подхода (например, есть мнение, что физическая поддержка клиента при проживании им травматического эпизода, поможет ему пережить новый опыт, но так же есть мнение, что это может привести его к новой травматизации), от личной истории и паттернов терапевта (некоторые терапевты боятся прикосновений и возникновения (или усиления) переноса) и пр. Это также зависит от культуральных особенностей страны, народа, класса и т.д. Так, европейцы свободнее используют прикосновение в психотерапии, чем, к примеру, американцы. Мне, к сожалению, не известно о существовании каких-либо исследований на этот счет в России.

Трактовка же пункта 6, хотя, на первый взгляд, является абсолютно понятной и правильной, также допускает «вольности» толкования и со стороны терапевта и со стороны клиента. В некоторых случаях клиентам настолько непривычны прикосновения, что практически любая форма физического контакта воспринимается ими как эротическая или агрессивная.

Тип прикосновения, место, сила и продолжительность могут вызвать совершенно различные реакции у различных людей. Это зависит от индивидуальных особенностей и личной истории клиента (и терапевта), пола, культурных традиций, особенностей и обстоятельств терапевтического взаимодействия, диагноза и пр.

Кроме того, «более непосредственное включение тела в терапевтический процесс, особенно через прикосновения, может вызвать перенос, затрагивающий сексуальность и проблемы границ» (2, с.190). В терапевтических кругах обсуждаются случаи, когда прикосновение, само по себе не являясь оскорбительным для клиента, тем не менее, может считаться нежелательным (или даже неприемлемым) в ряде ситуаций, даже если клиент выражает свое согласие. Например, если мы имеем дело с клиентом:

• склонным к зависимости. «Автономность клиента является и этическим принципом и одной из терапевтических целей нашей работы» ( K . E . White , A study of ethical and clinical implications for the appropriate use of touch in psychotherapy , цит. по Courtenay Young );
• склонным к «застреванию в регрессивной позиции»;
• имеющим в анамнезе случаи сексуального насилия;
• имеющим в анамнезе другие виды шоковых травм, особенно множественных и особенно нанесенных другими людьми.

В этих и некоторых других случаях, когда у клиента слабые или нарушенные границы, решение о возможности/приемлемости использования прикосновения должно приниматься с особой тщательностью, уважением к физическому пространству клиента и после предварительной работы с границами.

В чем же ценность прикосновения, если, несмотря на сложность, запутанность и неоднозначность возможных реакций терапевтов и клиентов, оно продолжает использоваться в телесной психотерапии? Ведь было бы куда проще объявить все прикосновения неприемлемыми, чем прояснять и создавать стандарты и процедуры оценки этичности и обоснованности их применения. Тем более, что при тонкой настройке на клиента телесные психотерапевты не обязаны использовать в своей практике прикосновения, они могут работать с дыханием, движением или просить клиента направлять его осознавание на телесные переживания и ощущения.

В телесной психотерапии прикосновение является одним из основных принципов работы, одним из видов контактных каналов и инструментом интервенции. Через прикосновение терапевт устанавливает проприоцептивный и кинестетический контакт с клиентом, расширяя тем самым свои диагностические и терапевтические возможности.

Прикосновение может быть использовано с целью:

• Исследования модели контакта клиента и помощи ему в «обживании» новых моделей коммуникации;
• Обеспечения связи с внешней реальностью, чтобы клиент не «потерялся» во внутренних болезненных переживаниях;
• Привлечения и усиления внимания (к партнеру или определенной области тела);
• Научения телесному осознаванию (например, осознаванию напряжений и паттернов дыхания);
• Получения доступа к более глубоким эмоциональным переживаниям (особенно, если эти переживания связаны с превербальным или вытесненным опытом);
• Работы с психологическим содержанием, запечатленным в мышцах (и органах);
• Для выявления латентных движений и стимуляции новых;
• Научения лучшему ощущению личностного пространства;
• Сообщения клиенту о том, что его принимают, что повысит его самооценку;
• Провокации/ фасилитации соматической разрядки (например, клиенту можно предложить использовать тело терапевта для динамического сопротивления);
• Обеспечения поддержки, комфорта и безопасности.

Все вышеперечисленное может быть достигнуто и при использовании других способов взаимодействия с клиентом, однако эффект от физического прикосновения быстрее и сильнее, чем например при контакте глазами и словами.

Есть и более глубокие причины для использования прикосновения в терапии. Потребность в прикосновении является у высших млекопитающих такой же фундаментальной как потребность в пище, воде и безопасности.

Новорожденный ребенок узнает мир через прикосновения, и депривация этого контактного канала существенно влияет на его будущую способность к социализации и взаимодействию с другими людьми и миром в целом. Если положить новорожденного ребенка (сразу после рождения) на обнаженный живот матери, он сам через некоторое время «доползет» до ее груди найдет сосок и начнет сосать2. Было доказано, что контакт кожа-к-коже сразу после рождения уменьшает стресс рождения у ребенка и стресс после родов у матери.

Прикосновение (причем не случайное, а прикосновение как взаимодействие) это также один из важных инструментов для саморегуляции и совладания с жизненными стрессами. Недавние исследования профессора Kerstin Moberg ( Karolinska Institute в Стокгольме) и ее коллег показали, что мягкое и спокойное прикосновение повышает выработку окситоцина, гормона, который образуется в задней доле гипофиза. Раньше этот гормон связывали в основном с функцией материнства (сокращением матки при родах и выработкой молока), сейчас доказано, что он активизирует паттерны ослабления стресса. Так, в приведенном выше примере поведения новорожденного младенца, установлено, что при контакте кожа-к-коже, и у матери, и у ребенка существенно повышается уровень окситоцина, что ведет к уменьшению тревоги и успокоению. Причем, интересно, что у матери это происходит только в случае, если она взаимодействует с ребенком, например, подталкивая его ножки.

Окситоцин увеличивает уровень серотонина и дофамина3. Прикосновение также снижает уровень кортизола, что существенно при посттравматических стрессовых расстройствах4.

Таким образом, прикосновение, используемое в терапевтическом процессе, может обладать огромной мощью и быть как полезным, так и неполезным для клиента. Поэтому психотерапевтам важно понимать, что является этичным (и терапевтически приемлемым) прикосновением, что таковым не является, зачем и когда мы используем этот мощный инструмент, с какими клиентами и какой тип прикосновения допустим, а в каких случаях запрещен.

Президент Европейской Ассоциации Телесной Психотерапии (ЕАТП) Кортни Янг в своем недавнем эссе «Об этике профессионального прикосновения» заметил, что, к сожалению, на данный момент не существует ясного и четкого, прописанного в соответствующих документах и принятого всеми школами и ассоциациями телесной психотерапии, определения «приемлемого и этичного» вида прикосновений. Он призвал психотерапевтов и исследователей в смежных с психотерапией областях знаний к широкой и открытой профессиональной дискуссии и созданию соответствующих разделов по этике прикосновений в Этическом Кодексе5 ЕАТП. Этой теме должно было быть уделено пристальное внимание на 9 Европейском Конгрессе по телесной психотерапии в Афинах в октябре 2004 г. Соответствующий текст был подготовлен и представлен к ознакомлению и голосованию на общем собрании членов ЕАТП.

Любопытно, что данное предложение вызвало большое сопротивление среди участников Конгресса и привело к групповой динамике и снятию вопроса с голосования. Некоторые выступавшие говорили о необходимости разработки четких стандартов и норм по данному вопросу, другие раздражались на пустую трату времени. Они отстаивали точку зрения, что в данном вопросе «нет этики, а есть профессионализм», который является внутренним критерием обоснованности использования или неиспользования прикосновения в практике. Что настоящему профессионалу ни к чему внешние регуляторы, тем более, что все равно каждый конкретный случай уникален и что всего в этическом кодексе не предусмотришь.

Я согласна с тем, что «всего не пропишешь», однако не соглашусь с тем, что обсуждение вопросов Что такое психотерапевтическое прикосновение? Почему и зачем мы прикасаемся к клиенту? Когда прикосновение приемлемо и когда нет? Кто может использовать этот инструмент для исследования, поддержки и т.п. и кто не имеет на это права? Как не навредить клиенту? Как обезопасить клиента от психотерапевта и наоборот (например, в случае несправедливой жалобы)? и т.д. является пустой тратой времени. Тем более потому, что профессионализм и внутренние критерии — это дело наживное, а в ходе профессионального обучения необходимы в том числе и внешние ориентиры.

Резюмировать все вышесказанное можно следующим образом:

1. В телесной психотерапии прикосновение является одним из основных принципов работы, одним из видов контактных каналов, специальным навыком терапевтической интервенции и инструментом работы
2. На данный момент не существует ясного и четкого, прописанного в соответствующих документах и принятого всеми школами и ассоциациями телесной психотерапии, определения «приемлемого и этичного» вида прикосновений
3. Психотерапевт имеет право использовать прикосновение в своей практике только после соответствующего обучения и опыта работы под супервизией
4. Прикосновение используется только с разрешения клиента и только в тех случаях, когда оно терапевтически полезно с точки зрения терапевта
5. При принятии решения о целесообразности использования прикосновения психотерапевт обязан учитывать особенности личной истории клиента и его опыт отношений с другими людьми, его диагноз, пол, культурное значение прикосновений для клиента и его окружения, его возможность интегрировать опыт прикосновения, его склонности к зависимостям, вопросы состояния его личностных границ, особенности сексуальности и пр
6. Психотерапевт должен осознавать, что клиент, давая согласие на прикосновение, не всегда может оценить его возможный эффект, поэтому он должен информировать клиента о целях прикосновения, а также о том, что тот имеет право отказаться от данной интервенции в любой момент.

Прикосновение должно быть четким, явным и недвусмысленным по интенции . При неотчетливом прикосновении теряется ощущение границ. При «непонятных» прикосновениях мы можем ввести в заблуждение и себя, и клиента… Прикосновение не должно быть эротически окрашено, оно не должно содержать никаких сообщений, кроме того, что «прикосновение произошло».

Психотерапевт несет ответственность за собственную сексуальность и ее использование в психотерапевтической работе. Использование сексуальности в личных целях является нарушением этики.

Прикосновение никогда не должно использоваться для удовлетворения личных потребностей терапевта (властных, сексуальных и т.п.).
Враждебное, агрессивное и сексуальное прикосновение являются абсолютным табу для психотерапевтов.

Есть области тела, запрещенные для прикосновений (области гениталий, женской груди, сосков, анального отверстия).

Важно еще и еще раз упомянуть о стоящей перед телесным психотерапевтом необходимости:

• постоянного изучения теории и практики телесной психотерапии, а также хотя бы некоторое знакомство с основами анатомии и физиологии;
• изучения собственного тела и его реакций; изучение чувствительности собственного тела в отношении границ (и своих, и клиента);
• изучение собственного отношения к прикосновению и того, как оно может
• сказаться на работе с разными клиентами;
• изучение собственной сексуальности;
• собственной глубокой психотерапии, в том числе работы с собственными шоковыми травмами;
• работы под супервизией;
• осознания собственной потребности в защите и отдыхе.

Запись на тренинги:

Конт.тел. [відкрити контакти](050) 931-16-73, [відкрити контакти](068) 399-63-14

http://emiz.org.ua/

e-mail:[відкрити контакти][email protected]

Использованные источники:

1. Courtenay Young , About the Ethics of Professional Touch — статья на сайте Европейской Ассоциации Телесной Психотерапии: www.eabp.org
2. Ian Macnaughton, Marianne Bentzen, Erik Jarlnaes. Размышления об этике соматической психотерапии — Хрестоматия «Свободное тело» (под ред. В. Баскакова), с.187–201.

Сноски

1. Єто сообщение было сделано на Межведомственной научно-практической конференции «Междисциплинарные проблемы психологии телесности», прошедшей в Москве 20–21 октября 2004 г. На сайте "Телесность. ru " печатается с разрешения автора. Edward Smith et al., Touch in Psychotherapy: Theory, Research & Practice ( цит . по : Courtenay Young)
2. Речь идет о родах без осложнений и обезболивания и прочих медикаментозных вмешательств. Этот базовый инстинкт угасает без подкрепления через несколько дней после родов.\
3. Серотонин снижает уровень тревоги и депрессии, а дофамин улучшает концентрацию внимания и способность к обучению.
4. Хронически повышенный уровень кортизола создает риск сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и создает фон для некоторых других симптомов ПТСР.
5. Упомянутое здесь эссе содержит огромное количество проанализированного и систематизированного материала и используется автором в качестве основы для данной статьи.